Laatste Wensen-/Uitvaartcodicil

Indien nee, ik ga testament op laten maken bij (uitvaart executeur benoemen moet wel in testament staan!):
Notaris                 ........................................................................................
Adres                   ........................................................................................
Plaatsnaam        ..............................................Postcode:...........................
Telefoon             ..........-.............................. / 06-........................................

Ik heb een (uitvaart)executeur benoemd voor mijn uitvaart O ja   O nee
Relatie: O familie O anders: …………………………………
Naam                   ........................................................................................
Adres                   ........................................................................................
Plaatsnaam        ..............................................Postcode:...........................
Telefoon             ..........-.............................. / 06-........................................

De reserve (uitvaart)executeur voor mijn uitvaart is:
Relatie: O familie O anders: …………………………………
Naam                   ........................................................................................
Adres                   ........................................................................................
Plaatsnaam        ..............................................Postcode:..........................
Telefoon             ..........-.............................. / 06-......................................

Het is mijn uitdrukkelijke wens te worden: O begraven  O gecremeerd O laat ik vrij

Naam Begraafplaats: .................................................te ………………………..
Grafplek uitgezocht: O ja O nee
Indien ja: rij: ………………………… vak:…………………. Nr……………………………
Bijzetting in familiegraf: O ja O nee
Naam rechthebbende van familiegraf (is degene die mag beslissen of iemand bijgezet mag worden)
Naam:                 .........................................................................................
Adres                   ........................................................................................
Plaatsnaam        .........................................................................................
Telefoon             ..........-.............................. / 06-........................................

Naam crematorium: .................................................te ………………………..

3. Uitvaartwensen
De laatste verzorging van mijn lichaam
Pacemaker aanwezig O nee O ja (deze moet bij crematie verwijderd worden)
1. Wassen O nee. Zo ja door: O familie/nabestaanden O uitvaartverzorg-st-er O laat ik vrij
2. A. kledingwensen: ........................................................................................
     B. Ik wil gewikkeld worden in een lijkwade: O ja O nee O laat ik vrij
3. Gezichtsverzorging O nee O laat ik vrij O ja en zo ja dan: O scheren, O make-up en zo ja (hieronder invullen wat b.v. kleur lipstick, ogenschaduw, nagellak etc. …..……………………………………………………………………
4. Sierraden O nee O ja en ja welke dan: ……….…………………………………………………………...…………
5. Overige verzorgingswensen:…………..……………………………………………………………………………….

Opbaren
Ik wil opgebaard worden O ja O nee
Indien ja, dan als volgt:
O op bed O in een kist/mand O op een draagbaar/plank O laat ik vrij
Plek voor opbaring:
O thuis O rouwcentrum O elders ………………………………………………………………………………………….

Naam: …………………………………………..   Handtekening …………………………………………..
Plaats: …………………………………………..   Datum: ……-………-………….